学伤寒，除了诵、背、练，还有这些……

作者｜肖芷婷

排版校对｜灵素

孔夫子云：“学而不思则罔，思而不学则殆”，3天的《伤寒论》学习，收获良多，吾以课堂笔记，合鄙人之思，撰此学习总结。

开篇，阁主老师首先教授我们学习《伤寒论》的心法。以前总以为学好中医只需要不断去背诵知识，练习技能，在阁主老师的引导下才发现转变观念很重要。渐渐明了中医诊疗的要义是回归一个“中”字，而不是治好病这么粗浅，面对各种奇奇怪怪的疾病，牢记纠偏归正，就不会手足无措，狼狈不堪。老师告诉我们在“念、背、诵”以熟练掌握条文的基础上，学会使用药、方，而后思考总结，循序渐进，深化学习，从而追溯法、理。

第一，一病一方，一方一病。比如《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出；啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”，当我们通过四诊收集到如上两条症状，便可以直接对应到桂枝汤，也就是“一个萝卜一个坑”的关系，简单但精确。又比如第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出无风者，桂枝加葛根汤主之”，根据前述症状去对应葛根汤。

第二，方证合一，或方类合一。其核心为：药-方-法-理，层层递进。我们诵读条文时会发现，除桂枝汤本方，《伤寒论》中还有许多桂枝汤的变方，如桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤等，此为桂枝汤类方，理法相似，诊疗大方向一致。又如承气汤类、柴胡汤类，皆是此意。

方证合一也有3层含义：

①方症合一，也就是说看到症状，直接与条文对照用方药，一击即中；

②抓主症（主要症状），以桂枝汤举证：“太阳中风，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，在临床上我们或许发现病患只存在恶寒、恶风、发热的情况，没有鼻鸣干呕，但基本符合了桂枝汤的主症，也可以大胆应用桂枝汤；

③察其顺逆，随证治之，理解每一方的组成原理，每一味药的升降浮沉，这是进阶层次，需要努力修习。

第三，万物皆可入药。阁主说：“随心所欲不逾矩”，万物可入药，但不能违背大方向、大原则，个人理解为可用汗法则用汗法，而不能任性为之，错用下法。

中篇，阁主老师着重于讲解“伤寒四法”。是从不同方向给病邪以出路，驱邪外出。

第一法，汗法。使用汗法，可以使邪气从皮肤、腠理、毛孔中出。身体的干扰源在表层面（干扰源未影响到饮食等，所谓的表，所有的里，都是相对而言），并且具备了向内侵染的现象，而人体的正能量，或者说抗病机制，没有完全受损伤，正邪两气能够进行有效的抗争。举例：皮肤和骨骼，皮肤是表，骨骼是里；肌肉和经络，肌肉是表，经络是里；骨骼和骨髓，骨骼是表，骨髓是里；骨骼和脏腑，骨骼是表，脏腑是里。

太阳证表证，是气的问题，如果没有正气衰，我们就可以用汗的方式。如果正气已经衰（弱）了，不完全属于单纯的表证。如果不属于单纯的表证，不能用单纯用汗法。至于表证显现出来的是寒的现象，是热的现象，是温的现象，是湿的现象，对我们选择外排的方式，给它一个出路的方式，其实都不关键。

现代的中医学，尤其是明清以后的中医学，把我们通过汗的方式，大体上分了两类，第1类叫辛温解表，第2类叫辛凉解表，比如辛凉解表剂中的银翘解毒散，用了以后照样发汗，所以我们得清楚，凡是用解表法，最终都要有一个现象，汗的方式；无论是什么样的汗法，汗的标准：遍身微似有汗，而不能够大汗淋漓，如果达到这样的状态，病必不去，病好不了。这个“必”，指的是大多数。此外，有的病虽然是汗法，但并没有汗出，比如病案中膝盖痛的患者，没出汗。

所以我们要清楚：汗法有效的标准应该是临床症状有没有消失，而不是出没出汗。张仲景也用辛凉解表方，比如麻杏石甘汤、麻黄连翘赤小豆汤、连翘赤小豆汤，其中麻黄汤以辛为主，说明我们的气的能动性、温煦性跟不上；而桂枝汤以温为主，说明我们气的流动性不够，推动性不够，发汗的偏向性不同。

表证治来治去，都是气的事，辛温解表法是气的温度和通透度不够；辛凉解表，大多数是火力（气）不够，或者火力（气）够了以后，水（身体里的液）又不够。所以辛凉解表的连翘、金银花、板蓝根等辛凉解表药微苦，有寒象，因而含水，滋润，可以补充身体里不太够的液。辛凉解表不仅要加柴火（激发气的药物），关键是要加火力比较猛的柴火，还要给锅（身体）里面加些水，除了气之外，说明我们的液（身体里的液）的温度要么过高，要么在正邪斗争过程之中被消耗掉了，这就是热的现象。通过这样的方式，把病邪从体表中排出，仍然属于“汗”的方式。

在下法里面有一个比较特殊的情况，在《伤寒论》里面称为阳明病。阳明病的第1个特征是阻塞不通，主要是指阳明之腑，即胃和肠阻滞不通，一般指的是糟粕阻滞不通。第2个特征是有热，有渴，有满的现象，液的运化不足。胃肠喜湿，湿润环境被破坏，糟粕的传导缺乏濡润性，就会出现阻塞不通。

所以在阳明症的下法里面，还要保证津液的补充，大承气汤中的大黄向下推陈出新，也能够增液濡润，能够给胃肠带来濡润之感；芒硝溶于水，也能增液补液；厚朴载药下行，使糟粕下行；枳实行气，推动液运行。整个阳明证研究的是液存不存，排不排的问题。

第三法，和法。和法是调整气和液的关系，让气能推动液，让液能正常濡养、灌溉脏腑，如果不够，我们就增加；如果过剩，我们就排掉。始终让它们达到气行液养、液润气动的动态平衡。如果出现气滞，液不能流通，就形成了阻滞；如果液过剩，气不能推动，就形成水湿痰的淤堵，所以和法的核心就在于使气和水/液/血，或者虚和实的关系，或者能量和物质的关系保持平衡。

能量依赖于物质，而要把物质转化为能量，要保证第一物质够用，第二能量能发挥其有效的转化。少阳证、厥阴证是能量与物质的转化出问题，阴是物质，阳是能量，少阳证的特点是：气有余而液不足，也就是它转化能量的机制大体上没有毛病，但是物质或许不足。

这里的不足有两种情况，一种是相对的不足，一种是绝对的不足。相对的不足，指少阳热化，热就是气盛，液不足，所以这个时候它的能量相对是过剩的，而物质是相对不足的，这个时候我们需要把它的能量的这种状态恢复过来，让它回到原有的状态中来，这就平衡了。

第二种情况，物质的匮乏，物质是不够的，是不能够使我们的开合实现它应有的状态的，这个时候我们需要给它加能量，小柴胡汤为例，柴胡推陈出新；少阳运转，把病邪清理出去，清理的过程需要物质为基础，物质来源就是人参。所以第1个组合，柴胡+人参。

在柴胡推陈出新的过程之中，会诱发更高一步的热的现象（宇宙熵增加原理，能量转化进一步释放热能），所以需要黄芩的参与，黄芩清热燥湿，所以第2个组合，柴胡+黄芩。

在这个过程中，少阳要保持原有的一种平衡，不左不右、不偏不倚，那么就有了半夏的参与，半夏在夏天的一半的时候采，同时有阴有阳，为少阳的本位药，所以第3个组合，柴胡+半夏。

甘草在《伤寒论》里面增液，而不是常说的调和诸药，它可以增加身体内在的液的濡润性，吃多了以后人还会肿，它阻止水液的外泄，它和柴胡，一个要往外排，一个阻止外排，保持了一种平衡，所以第4个组合，柴胡+甘草。

第5个组合，生姜和大枣，增加原有气液运转的温度。有物质基础，又有能量转化，这样的一个方就承载了一个完整的运转机制，使能量能够正常发挥作用，使物质既有来源，又能够正常被运转。少阳是将物质能量化的过程，那么厥阴是把能量物质化的过程，这是相辅相成的。阴阳鱼的阳鱼最中间的黑点，是阳中之阴，少阳就在白的阳鱼黑点的位置，它是把物质能量化的过程；阴鱼最中间白点，是阴中之阳，就是厥阴的位置，它是把能量物质化的过程。

第四法，补法。补液、补气都是补，所以和法和补法经常合在一起用，汗法和下法也可以合用，但不常用。个人理解为补法既可以单独使用，但也常常和其他三法合用，比如大承气汤是下法代表方，但其中的芒硝增液也是一种补法的应用，因而不必拘泥于治法的名称，只管根据气液的足与不足去选择合适的治法，使物质能量平衡，发挥它们的作用即可。

下篇，阁主老师原计划给我们详细分析《伤寒论》中的常用6张方，由于时间关系，未全部讲完，但桂枝汤和小柴胡汤两张方讲解十分清晰。

第一张方为桂枝汤，汗法中的老大哥方。桂枝汤包含桂枝甘草汤、桂枝芍药甘草汤、芍药甘草汤和生姜甘草汤，这意味着桂枝汤的“药机证”十分丰富。

从药物组成来看，《伤寒论》的桂枝用的是桂心，起到“温”的作用，也就是给火（阳气）里加干柴（激发阳气）的作用，桂心相当于去皮的干柴，因而燃烧缓慢，温度持续。《伤寒论》中的白芍用的是生白芍（补充知识：炒白芍分三种，麸炒白芍，醋炒白芍和酒炒白芍，麸炒白芍中的麸皮利水，芍药敛阴，相互矛盾，不建议使用。

醋炒白芍是传统炒法，相当于熬白芍，酒炒白芍用的是糯米黄酒，糯米发酵前是凉性，酿酒后是温性，十分特别），白芍味酸，可以收敛、滋液、养液，守住人体正常的液，不被外界干扰。生姜用的是带皮的生姜，可以辛散解表，因而是桂枝汤的发汗药，这与原来在中药学和方剂学课堂上学习到的桂枝发汗的说法完全不同。

甘草用的是炙甘草，但《伤寒论》中的炙甘草是用甘草水炒出来的甘草，并非现在的蜜炙甘草，能够保护、滋长身体中的阴液，使阴液具有流动性。大枣看似平平无奇，可它却是桂枝汤的君药，因大枣十二枚，用量超过桂枝三两，在重量上面完全是大佬。《伤寒论》中的大枣是黄金枣，而非现在的大红枣，黄色入脾，可以补充脾胃之气，和胃气，养中气，使“汗”有来源。

再来看药机证，桂枝+甘草，甘温化阳，提高人体阳气，推动人体被阻滞的气机；白芍+甘草，甘酸化阴，化为人体的正阴，增液，为发汗和外排做准备；桂枝+白芍+甘草，可以把内路封闭，防止病邪向内侵袭；生姜+大枣，生姜辛散，带邪气外出，大枣调和味道，帮助药物更为人体接受。五味药相辅相成，从而调节气液，驱邪外出。

桂枝汤的适应症为：

①阳弱阴不化，有外邪在表，内无余热；

②阴阳气机略弱，不足以抗邪；

③内有异物需通过表层外出，而内有不足；

④外来邪气与内在正气搏斗炽烈于表层面。

桂枝汤虽是“神方”，也有其禁忌症，具体言之：①脉洪且大者（正气盛，正邪斗争剧烈，桂枝汤温，火上浇油，不适合用）；②口苦，咽干、喉肿；③壮热（自觉持续性发热）；④阴虚发热（五心烦热）；⑤大便秘结。总体而言，即“火太盛，阴不足”不宜应用。

读《伤寒论》第2条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，第12条，“太阳中风，阳浮而阴弱”，桂枝汤的脉象表现为脉浮而缓，“缓”指的是脉的力度柔和，无强烈紧实感，我理解为正邪斗争不是非常剧烈。此外，桂枝汤的脉象还有“阴阳皆浮”的特点，“阴阳”指的是左右手。跟阁主学《伤寒论》前，认为表证的脉仅为浮缓，数脉提示有热，但阁主说表证的脉也是“数”的。“数”指的是与常脉相比，较速，表示正邪斗争比较激烈，正未退，邪未去，因此“见一份浮数便有一份表证”。

桂枝汤的主要指征为：恶风、恶寒、或发热、未发热，或有汗、或无汗、或头痛、脉浮缓或数。阁主举例：某某，女，24岁，cm/45kg，天气一凉，身上便起疹子，先一小个一小个出现，如果抓挠，则成小片出现，继续抓挠，则成大片出现，洗热水澡或吃火锅就缓解，疹子痒，长在腰上。阁主向她的手臂皮肤吹气，毛孔收缩，验证出这位患者怕风，且脉略浮缓。对症状进行分析：天气凉就起疹，遇热缓解，怕风，脉浮、略缓，和桂枝汤主要指征一致，此时就可以用桂枝汤，患者的疹子痒，可以想到是有风（风邪致病“善行数变”），阁主加了1两乌梅，配合甘草止痒，半两白芷，透表化浊，且不影响正气。疹子发在腰上，桂枝汤辛温解表，阳气上行，因而让患者趴着睡一觉，有利发汗。

原来不太重视桂枝加厚朴杏子汤，也不常用它，这次阁主老师补充它的临床妙用。此方对于偏弱、偏瘦、偏虚的小儿过敏性哮喘十分有效，其脉象为浮、微缓、略数，可根据伴随症状进行加减。

第一类，痰色白，略清晰，因“喘”与肺（肺主气，司呼吸）、肾（肾主纳气）、膀胱（膀胱与肺相表里）有关，加茯苓（清水饮，下行，从小便中出），减轻上焦负担，即“利尿可以治喘”。

第二类，痰色黄，黏腻，如果嗓子疼，但不干，可以用厚朴加杏子汤；如果嗓子疼，且干，则不用厚朴加杏子汤；如果嗓子没有不适感觉，则大胆用厚朴加杏子汤，可以加桑白皮和地骨皮，量应少，为甘草的3/4或1/2；阁主常加的是鱼腥草，它可以祛痰，尤其祛除浓痰，临床见到痰黏，都可以加鱼腥草，量为桂枝的1/2-2/3。

第三类，喘之甚急，加紫河车（只有人胎盘才是紫河车）和地龙，两者比例为1:2，成人用量的紫河车用6g，小儿用量的紫河车用1-3g，因为味腥，冲服为佳。

第四类，喘到气上不来，加生水蛭，和紫河车等量，生水蛭“活血不留瘀，化瘀不伤正”，进行加减后可以快速使肺之气机活跃。

第二张方为小柴胡汤，和法的王牌方。第一味药是柴胡，推陈出新，可以排掉身体中的脏东西，使好的物质发挥它有用的功效；第二味药是黄芩，燥化，燥能祛湿，化能帮助柴胡推陈出新，燥湿生肌（小窍门：黄芩打成粉撒在化脓的创口上，可以促进伤口从内部往外愈合，好地彻底）；第三味药是半夏，可以平衡阴阳，使少阳之机稳定；第四味药是人参，现在多用党参代替，对于心下虚痞疗效好，助少阳枢轴之力，有根基和来源；第五味药生姜必须去皮，因为不需应用其发散力，而是用其温煦力；大枣和甘草作用同桂枝汤类似。

小柴胡汤也包含了柴胡甘草汤、柴胡黄芩汤、半夏生姜大枣汤几个方子。柴胡+甘草，前者在能量层面推陈出新，后者在物质层面保阴助液，两者合用，推陈出新，邪去正存。柴胡+黄芩，增加新陈代谢，促进少阳气机运转，而不残留身体内的陈旧之物。半夏+生姜+大枣，生姜使中焦之气机温煦，与半夏同用，止呕（少阳病主症：心烦喜呕），三者合用，引胃气向下，中气得复，中焦之气得以运转。

再来看少阳病的主症：

①胸胁苦满，“苦”指的是烦闷不适；

②心下痞，指心下闷；

③头目眩晕，包括头眩晕，目眩晕和头+目眩晕；

④默默不欲饮食，默默，指蔫蔫的，而且有点烦别人，不是呆呆的；不思饮食，包括吃得下，但不香；吃得下，但看见食物不想吃两种情况；

⑤寒热往来，指一会儿冷，一会儿热。

总结少阳病基本病机：少阳枢机不利，如果阳盛则热，寒不化则冷。阁主也通过病案讲解来帮助我们理解：某某，一岁多，流鼻涕，咳嗽，听声音有痰，不想喝奶（人奶+牛奶），想喝大人碗里的汤，喝了还是不舒服，额头热，背凉，微汗，脉弦，中取明显，哭时口中有异味，大便略干，一会儿让他妈妈抱，一会儿又要推开，摸腹，剑突下胀，按压后小儿欲吐，用手推开。

对此病案进行分解，我们可以提取如下几点：①一会儿让他妈妈抱，一会儿又要推开，可以看出“寒热往来”；②摸腹，剑突下胀，按压后小儿欲吐，用手推开，提示“胸胁苦满”；③想喝大人碗里的汤，汤是略咸的，有味道，说明小儿的脾有问题，不欲饮食；④脉弦，中取明显，提示少阳病，因而首先确定使用小柴胡汤，再者小儿口中有异味，大便略干，说明他体内有积食，因而加枳壳行气化滞，最终阁主是用的小柴胡汤原方原量（小儿药量减半，按1两=1.5g换算，柴胡用量为12g，以此类推）+枳壳（与黄芩同量，4.5g）。

第一剂第1顿喝完之后小儿矢气，第2顿吃完小儿想吃东西，小孩妈妈喂了来自大西洋的虾（寒凉），小孩又发热，拉稀、高烧、恶寒、怕冷、大便溏泄，脉略浮紧，改用葛根汤（太阳与阳明合病，葛根升阳举陷，可以改善大便溏泄），嘱咐家长喝完之后继续喝小柴胡汤。这个案例告诉我们，除了要学会一病一方外，临床病情变化变幻无常，我们要细心观察，及时调整治疗方案。

除了小柴胡汤本方非常好用外，小柴胡汤去生姜、大枣、人参+桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁）也很优秀，用在油腻中年身上，效果一流。油腻表现在以下方面：头油、脸油、皮肤油，代谢缓慢，气机失去升降基本功能，油久则腻，表面结成，光泽度不够，脸看起来总像没洗干净的样子，枕巾、被套、床单都容易脏。现代中年人：怕冷、易汗（寒热往来）、身懒、人不动、口臭、打呼噜、腰腹肥胖、腿粗、脑满肠肥，上方喝1-3个月，基本可以恢复年轻体态，体重减轻，肉变得紧实，油腻减轻，肤色提亮。

针对三高（高血压、高血糖、高血脂+血粘度高）人群，如果大便秘结，小柴胡汤原方去生姜、大枣、人参，加“黄芩、酒大黄”，黄芩的量（3两）=黄连+大黄（大黄推陈出新，对中焦偏下区域起作用，柴胡推陈出新，对中焦及中焦偏上区域起作用），比例以大便的通畅度为标准。

如果大便通则大黄少，大便不通则大黄多；或者加“黄连、大黄、生瓜蒌”，生瓜蒌可以利湿除痰，化痰，排痰，量为黄芩的1.5-2倍（4.5两-6两）。

如果大便干、难出，人油腻，懒惰，肤色暗，口苦、口干、口黏、身上出现脂肪粒、脂肪瘤、蜘蛛状脂肪堆积（小知识点：若女性产后坐月子期间，吃油腻的月子餐，但不哺乳，在脐周会摸到一粒一粒的脂肪，即为蜘蛛状脂肪堆积；另外某些非孕产女性，个人生活不顺，情志不调，也会在大腿根部、大腿内侧、腹股沟区域摸到蜘蛛状或者蝌蚪状脂肪堆积），若脂肪颗粒大，可以加祛瘀化痰的白芥子（擅长去皮里膜外之痰），量为黄芩的2/3、1/2或1/3，若有瘀，可以再和桂枝茯苓丸联用。

如果久咳不愈，嗓子哑，但不疼，有点怕凉，遇风、凉易久咳，脉弦或略偏细，或饮食不佳，或善太息（叹气），口苦，情绪不佳，小柴胡汤去生姜、大枣、人参+五味子、干姜。如果久咳、慢咳伴有喉痒喉干，小柴胡汤去生姜、大枣、人参+五味子、僵蚕（痒提示有风，僵蚕可以祛风）。如果久咳，喉中有嘶音，小柴胡汤+柴陷汤（自己整理的方子：柴胡、姜半夏、黄连、桔梗、黄芩、瓜蒌仁、小枳实、生姜汁）。

后记，《伤寒论》是从阴阳、表里、半表半里的阴阳这六个维度来阐述走偏能量的过程，用汗、下、和、补四种方法帮助能量恢复原来正常状态。其原则为“可以与之，不可以与之”，再从“一病一方/一方一病，随证加减+有变则变，类方类法+法理同一”3个层次进一步研究如何应用四法。

先学会抓主症，我们就能有方向性，能够定病位，病性（寒热虚实），明确特色症状，这对于《伤寒论》的入门者来说，符合实际需求，容易掌握，比起一些市面上的《伤寒论》大咖课有趣，接地气。

我以为，中医不是遥不可及的东西，它就存在于生活中，学习《伤寒论》，学习中医文化，根本目的就是为了传承并发扬中医文化，让每个人发现生活中的中医之美，明白生命的真谛，善待自己和他人，平淡而快乐度过这一生，这就是我在传播中医文化道路上的小小心愿。——注：文中用药请遵医嘱！

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