学习目标:

掌握:探测前准备

正常声像图

胆囊结石、急慢性胆囊炎

熟悉:胆囊息肉、胆道蛔虫病

阻塞性黄疸

了解:胆囊肿瘤

正常胆囊与胆管超声基础

一、解剖概要二、探测方法和途径三、正常声像图表现、超声测值一、解剖概要（一）胆囊呈梨形/长茄形囊状器官分底、体、颈三部分大小：容量为40～60ml长7～9cm横3～4cm前后径3cm胆囊底体表投影：右腹直肌外缘与右肋弓交界处（二）胆管1.胆管：肝内、外肝内胆管：肝内毛细胆管、小叶间胆管→肝段间胆管→肝左管和肝右管→肝总管肝外胆管：肝总管+胆囊管→胆总管2.肝总管：长3cm，直径0.4～0.6cm胆总管：长4～8cm，直径0.6～0.8cm3.根据胆总管的行程，将胆总管分为十二指肠上段十二指肠后段胰腺段肠壁内段

二、探测方法和途径

（一）检查前准备1.禁食8小时以上；2.在钡餐后3天，胆系造影后2天检查；3.腹胀及便秘肠气较多者，建议适当采取药物及灌肠治疗后检查；4.急诊不受限制，请注明检查条件。（二）仪器调节及调整：与其他腹部器官检查相同（三）探测体位⒈仰卧位：胆道常规的检查体位⒉右前斜位：胆道检查的重要体位⒊坐位或站位位：肝脏、胆囊位置偏高的患者可观察胆道结石的移动情况⒋胸膝位：观察胆道结石的移动情况（四）扫查方法及标准切面1.剑突下横切：门静脉左支的“工”字结构、左肝管１.横部２.左内叶支３.左外叶上段支４.左外叶下段支５.矢状段⒉右肋缘下斜切：显示胆囊，门静脉⒊右肋间斜切探测：飞鸟征⒋右肋缘下腹直肌外缘纵切面：胆囊长轴⒌右肋缘下腹直肌外缘斜纵切面：显示肝外胆管长轴三、正常胆囊与胆管声像图表现、超声测值（一）胆囊⒈形态纵切面：梨形/长茄形/长椭圆形横切面：圆/椭圆形轮廓清晰光整，呈明亮的线状，囊内为无回声区，胆囊后壁及后方回声增强。⒉超声测值长＜9cm，前后径＜3~4cm壁厚1～2mm（二）肝管⒈肝内胆管左、右肝管分别走行于PV左、右支腹侧，呈细管状无回声区，内径＜2mm；二级以上的肝内肝管难以显示；扩张呈“平行管征”。⒉肝外胆管肝总管和胆总管合称为肝外胆管为描述方便，将肝外胆管人为分为上、下两段（1）上段：与门静脉伴行内径3～5mm（2）下段：与下腔静脉伴行，延伸到胰头部内径4～7mm四、探测要点（一）探测内容1、胆囊：形态、位置、大小、内部回声、胆囊壁的厚度变化及光滑程度2、左、右肝管：内径是否扩张、管腔内的情况3、肝外胆管：内径是否扩张、管腔内情况（二）注意事项1、患者检查条件、体位、检查手法对显示率有影响2、胆囊位置可能变异3、注意病史询问4、胆管观察常以门静脉作参照

胆囊疾病

胆囊结石胆囊炎胆囊增生性病变胆囊癌

胆囊结石

常见、多见好发于较胖的中年女性可单发/多发/泥沙样临表：无症状右上腹不适、隐痛及消化不良右上腹部绞痛合并急性胆囊炎→畏寒高热（常合并胆囊炎，并可互为因果）胆囊结石成分：胆固醇、胆色素、钙盐...

（一）胆囊结石超声表现

1.典型表现强回声团伴声影重力转移征（随体位的改变而发生移动）2.非典型超声表现⒈胆囊内充满结石：正常胆囊内的无回声区消失，胆囊前壁出现弧形/半月形强回声带，后方伴较宽的声影“WES”征（囊壁、结石、声影三合征）⒉胆囊内泥沙样结石：当结石颗粒小，沉积层薄时，胆囊的外形和内部的回声显示正常，仅表现为胆囊后壁粗糙，回声增强，无明显声影。⒊胆囊颈部小结石：小结石嵌入到胆囊颈部时，囊壁与结石紧密接触，小结石的强回声团显示不清，仅表现为胆囊增大或颈部伴有声影（二）鉴别诊断：气体，沉积物（三）探测要点：1.胆囊形态、大小变化，一定要找原因2.注意转换体位很重要，多体位、多角度、多切面观察；一定要把胆囊颈及胆囊底显示清楚4.颈部结石、充满结石、少量泥沙结石，易漏诊误诊5.后方声影不明显，没有随体位改变移动的强光团诊断为结石时，一定要谨慎

胆囊炎

急性胆囊炎慢性胆囊炎

㈠急性胆囊炎

1.病因病理：病因——结石梗阻→胆管堵塞→胆汁淤滞、细菌感染胰液反流病理过程——急性单纯性胆囊炎：胆囊稍大，囊壁轻增厚，胆汁正常或稍混浊急性化脓性胆囊炎：胆囊明显肿大，囊壁明显水肿增厚，胆汁混浊急性坏疽性胆囊炎：胆囊极度肿大，囊壁严重坏死，甚至穿孔而引起急性腹膜炎2.临床表现右上腹疼痛，阵发性加剧可有畏寒高热，恶心呕吐胆囊区有压痛（即墨菲征阳性及反跳痛）3.超声表现：不同阶段，表现不一急性单纯性胆囊炎：胆囊无明显改变（稍大，壁稍厚）急性化脓性胆囊炎：改变明显，表现为：（1）胆囊增大，轮廓线模糊，外壁线不规则。（2）囊壁弥漫性增厚、模糊，呈“双边影”或“多边影”表现（囊壁内充血、水肿、渗出、出血、化脓所致）（3）囊内透声差（4）或见结石（5）超声墨菲征（+）（6）并发穿孔：胆囊缩小、形态失常、轮廓不清、周边无回声区4.注意（1）胆囊壁“双边征”非胆囊炎特有急性单纯性胆囊炎，超声可没有改变（2）胆囊内沉积物、伪差等可误认为脓液，必须结合临床（3）墨菲征临床意义很大，可以作为重要的诊断条件

㈡慢性胆囊炎

多由急性胆囊炎反复发作转化而来常与结石并存，互为因果炎症和结石反复刺激→胆囊壁纤维组织增生、囊壁增厚、囊腔缩小、肌纤维萎缩、收缩功能减退或丧失临表：多不明显主要表现：右上腹不适或隐痛，高脂肪餐后症状会加剧,厌油、嗳气、腹胀等消化不良症状慢性胆囊炎急性发作时其表现与急性胆囊炎相同超声表现：1.初期胆囊大/无明显改变，胆囊缩小变形⒉囊壁增厚（＞3mm）、毛糙，回声增强⒊囊内透声差，有漂动的云雾状/斑点状影（坏死脱落的组织碎屑+陈旧稠厚的胆汁）或合并结石声像⒋高脂肪餐试验：胆囊收缩功能减退/消失注意：1.慢性胆囊炎声像图可没有改变，也可急性发作，呈急性胆囊炎声像图改变2.慢性胆囊炎因胆囊萎缩等，诊断困难

胆囊增生性病变

胆囊息肉胆囊腺肌病㈠胆囊息肉1.分：胆固醇息肉、炎性息肉胆固醇息肉：浓缩胆固醇结晶沉积→胆囊黏膜固有层的巨噬细胞吞噬→向黏膜表面突起黄色小体分为弥漫型、局限型胆固醇息肉是指局限型的胆固醇沉着症炎性息肉：胆囊慢性炎症→胆囊黏膜腺体增生一般较小，直径多＜1cm，可带蒂2.临床一般无症状，可表现为慢性炎症的改变，可有恶变倾向。3.超声表现：（1）胆囊大小、形态一般正常。（2）胆囊内壁乳头状中、高回声结节向腔内突起，1cm以内，边界清晰光整，带蒂或呈窄基底状，后方无声影，不随体位的改变而移动。（3）如近期增大迅速，边界不规整，则有恶变的可能。4.注意①与胆结石鉴别：通过转换体位来判断②注意多方位、多切面、多角度探测③注意提醒患者定期复查，＞10mm，提醒患者可考虑手术

㈡胆囊腺肌病

胆囊腺体+肌层增生良性超声表现：胆囊壁局限或弥漫性增厚、隆起增厚的囊壁内见多个小圆形无回声区高脂肪餐试验：胆囊收缩功能亢进

胆囊癌

1.病理分：浸润型、乳头状型，前者多见浸润型多局限在胆囊颈体部，后逐渐向整个囊壁浸润，甚至侵犯邻近组织；乳头状型呈团块状向囊腔内生长，可为单发也可为多发；两型可同时存在。病变晚期整个胆囊被癌组织取代，囊腔消失。2.临床表现早期多无症状如出现症状则多表现为：持续性右上腹部隐痛恶心呕吐，食欲不振后期黄疸、发热、腹水，右上腹胆囊区可触及质硬包块3.超声表现声像图分型：厚壁型、蕈伞型、混合型、实块型①厚壁型浸润型胆囊癌致。胆囊壁局限/弥漫性不规则增厚，以颈部体部增厚明显，囊腔不规则狭窄，胆囊僵硬变形。②蕈伞型乳头状型胆囊癌致。弱/中等回声蕈伞状肿块由囊壁突入囊腔内，基底宽，常多发，边缘不规整，后方无声影。单发则以乳头状改变为主。③混合型囊壁呈不规则增厚，伴有乳头状/蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，为厚壁型+蕈伞型的混合表现。（多见）④实块型胆囊癌晚期表现。囊腔消失，整个胆囊呈现以低回声为主的不均质的实质性块状影，边缘不规整。若癌肿浸润则轮廓不清，若块状影内有结石声像则有助于诊断。4.注意（1）与胆囊息肉、慢性胆囊炎、胆囊内血凝块、沉积物、胆囊结石鉴别（2）早期不能诊断特殊不能诊断不能诊断不诊断，作描述性报告

胆管疾病

胆管结石胆管癌先天性胆总管囊状扩张胆道蛔虫阻塞性黄疸的鉴别诊断

胆管结石

肝内胆管结石肝外胆管结石㈠肝内胆管结石1.常多发、泥沙样，大小形态数目不定因钙含量少易漏诊“管状结石”或“铸形结石”2.临表：多无症状合并炎症时可引起肝区疼痛3.超声表现：①肝内大小不一、形态不同的强回声影，后方常伴声影。②具有沿着左右胆管走向分布的特点。③阻塞以上的管腔扩张，且与伴行的门静脉形成“平行管征”。4、注意：①结石成分主要是胆盐，泥沙样；因钙盐少，图像不典型，容易误诊漏诊。②要与肝内钙化灶、肝内韧带、肝内小血管瘤、肝内积气区别。③鉴别诊断常以伴行的门静脉作为参考。

㈡肝外胆管结石

常见，来自胆囊或肝内胆管结石或肝外胆管原发结石后果：肝外胆管梗阻及感染→阻塞性黄疸及化脓性胆管炎2.临床表现长期慢性胆道感染症状静止期或慢性阶段病人可无明显症状急性发作→梗阻→黄疸、化脓性胆管炎(腹胀、畏寒、高热、黄疸、中毒性休克，甚至死亡)3.超声表现：①肝外胆管扩张，内径＞6mm，“双筒猎枪征”②扩张的管腔内见形态稳定的强回声团，后方可伴有声影（出现率约为79﹪）。③改变体位，直接观察到强回声影的移动，为最可靠的诊断依据。4.注意：①与胆管癌、壶腹癌、胰头癌鉴别②体位改变移动位置是最可靠的依据②往往能看到扩张胆管，若胆管结石位置低，可能显示欠佳

胆管癌

概况指肝外胆管癌，不多见，肝胰壶腹部多见分：浸润型、乳头状/结节型浸润型：向管壁浸润生长→管壁增厚变硬、管腔狭窄或阻塞乳头状型：呈乳头状/结节状向管腔内生长→管腔狭窄或阻塞2.临表阻塞性黄疸、进行性加重恶心、消瘦、大便呈陶土色继发感染则高热、上腹剧痛、胃肠道症状3.超声表现①浸润型管壁不规则增厚，管腔狭窄呈鼠尾状/截断现象。周围组织浸润则结构模糊不清。②乳头状或结节型管腔内见高/等回声实质性块状影突入，边缘不规则，无声影，不可移动，与管壁分界不清③阻塞以上的管腔明显扩张④肝门淋巴结肿大或肝内出现转移性病灶4.注意：①与结石、癌栓区别，一定要结合临床②顺扩张的胆管追踪找肿块位置③以门静脉作参照物

先天性胆总管囊状扩张

1.概况：胆总管壁先天性薄弱球形/梭形，局限性/弥漫性扩张的管腔与上下正常的胆管相连相通。2.临表：右上腹疼痛、包块及黄疸多见于儿童及青年人，好发于女性3.超声表现①胆总管部位圆形、椭圆形或梭形无回声区，壁薄清晰光整，后方回声增强②囊状无回声区上缘与胆管相通③门静脉、胆囊因推挤而变形移位

胆道蛔虫

1.概况：肠道蛔虫→十二指肠→胆总管→肝内胆管部分可自行退出回到肠腔2.临表：突发性上腹部剧烈绞痛，向右肩放射，伴恶心呕吐。体征轻微，仅表现为剑突下偏右有轻度压痛，无反跳痛及腹肌紧张有剧烈腹痛而体征轻微是本病的特点3.超声表现：①扩张的胆管内见平行双线状虫体回声。探测时如见虫体蠕动则对诊断本病有重要价值。②如蛔虫死于胆道时间过长，则胆道无回声区内见条索状的高回声带；如虫体裂解成碎片则超声显像不易。3.注意：①多于儿童，症状重体征轻，疼痛呈阵发性。②肝外管道的重叠及胆道引流管，易误认为胆道蛔虫，一定要结合临床判断。可叠加彩色血流鉴别。③如蛔虫死于胆道时间过长，声像图不具备特征性，可做描述性诊断。

阻塞性黄疸的鉴别诊断

㈠超声表现：⒈肝内胆管扩张肝内出现与门静脉伴行的管道结构，内径大于3mm。轻度或中度：“平行管征”重度：枯树枝状或放射状向肝门部汇集门静脉受压后显示不清⒉肝外胆管扩张：轻度：肝外胆管内径7～10mm显著扩张：＞10mm；与伴行门脉成“双管猎枪征”⒊胆囊增大：胆囊前后径＞4cm㈡梗阻部位的判断⒈左或右胆管扩张，肝外胆管不扩张→阻塞部位在左或右胆管⒉左、右胆管扩张，肝外胆管不扩张→阻塞部位在左、右胆管汇合处⒊左、右胆管扩张，肝外胆管扩张，胆囊不大，→阻塞部位在肝总管4.肝内、外胆管扩张，胆囊增大→阻塞在胆总管下段⒌肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张，胰腺实质回声正常→阻塞在肝胰壶腹部⒍肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张，胰头部见实质性肿块→胰头肿物

㈢梗阻原因的诊断：胆管因各种原因阻塞

肝外阻塞性黄疸约90﹪原因是结石、癌及胰头肿瘤。

小结

重点：胆囊炎超声诊断胆囊结石超声诊断难点：阻塞性黄疸的梗阻部位判断需要对胆道的解剖有较为系统的熟悉　　　　　　　　　　　　　　　　


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